1. なぜ歯周病は起こるの?
1) 歯周病菌の定着
歯周病を起こす細菌は歯肉縁下に存在し、その最近叢は3階層に区分された6つのプラーク細菌
共生集団に分類されています。年齢とともにピラミッドの階層が増え18歳以降にP.g菌が感染し
最上層が構築されピラミッドは完成します。
※ピラミッドの頂点に君臨するレッドコンプレックスが定着しているかどうかがバイオフィルム
の歯周病原性を決するポイントです。
2) 歯周病の発生原因
歯周ピラミッドが完成しても、すぐには歯周病の症状は現れません(不顕性感染)。年齢が若く
抵抗力も高いなどの理由で長年にわたって歯周組織の健康な状態が続くことが多いと思います。
しかし歯周病菌は常に発症のチャンスをねらっています(日和見)。加齢や、口腔清掃不良などの
理由でバイオフィルムの病原性が高まり歯周組織とバイオフィルムの均衡が崩壊したとき歯周病
が発生します(日和見感染)。一方、生涯にわたって発症しない不顕性感染のままの人もいます。
3) 歯周病発症から歯周破壊へのロードマップ
レッドコンプレックスには栄養素として鉄分が必要不可欠です。鉄分がないと、菌は増殖でき
ず、できたとしても栄養不足のため病原性は低いので歯周炎は起こせません。しかし、病原性が
高まったバイオフィルムが歯周組織に炎症を起こし、それが慢性化すると歯周ポケット内面に
潰瘍が形成されます。ポケットの潰瘍面からの出血で鉄分が供給されると菌は大幅に増殖し、
バイオフィルムの病原性を一気に高め均衡を崩します。この時こそ歯周炎発症の瞬間です。
｢歯を磨くと血が出た｣は歯周病発症のサインです。 バイオフィルムと歯周組織との戦いは、歯周
治療により均衡が取り戻されるまで続きます。歯周病に自然治癒や服薬のみによる治癒はありま
せん。
2. 目標はポケットを浅くすることですか？
1) 歯周基本治療の目標
歯周治療の目標は、歯周ポケットを浅くする、ALの回復、骨レベルの改善、あるいは付着歯肉幅
の増加と言われます。しかし、歯周基本治療の最も大事な目標は歯周ポケットを浅くすることで
はありません。歯周ポケット内で血液が供給され続ける限り、バイオフィルムの高病原性は維持
し歯周炎は進行します。歯周基本治療によって目指すことは、歯周炎発症へのロードマップを
逆に辿り、バイオフィルムの病原性を歯周病発症前のレベルに戻すこと、つまり歯周病菌への
血液の供給を断つことです。歯周病菌とバイオフィルムの均衡が取り戻されれば歯周状態も昔の
状態に戻り、当然ポケットも浅くなってきます。
2) 歯周基本治療
通常の歯周基本治療によって出血を止めることができます。ブラッシング指導、スケーリング、
ルートプレーニングに始まり、生活習慣指導、そしてメインテナンスです。熟練したテクニック
が要求されるのはSRPです。未熟な技では出血は止まりません。歯周基本治療によってポケット
内の歯周病菌を完全に駆逐することはできませんが、細菌量は大幅に減少します。菌の量が減れ
ば、歯周組織の創傷治癒力がバイオフィルムの病原性を上回り、潰瘍面の閉鎖が始まり出血は
止まります。菌への血液の供給を断つと、バイオフィルムはかつての低い病原性しかもたない
状態に戻り、均衡も取り戻されます。ポケットからの出血を止めることはこれほど大きな意味を
もっているのです。
※SRPのポイント
側方圧が弱かったり、正しい角度でスケーラーのブレードが当たっていなかったり、シャープ
ニングが不十分でよくブレードが削れなかったりすると、歯石を取り除くことができないだけで
なく、歯石の表面だけを削り取ってしまいます。そのため、歯面には歯石の表面が滑らかな状態
で取り残されることになり、そうなると、エキスプローリングでも見逃してしまいやすいし、
スケーリングも難しくなってしまいます。ルートプレーニングでは刃先のコントロールが重要
です、力が弱い場合は両手を使うのもひとつの方法です。また、根面の象牙質には限りがあり
ます。過剰にならないインスツルメーションを!
3. 目標は100%磨き?すべての患者さんに同じブラッシング指導をしていませんか?
1) バイオフィルムの病原性判別
歯周炎は慢性歯周炎という診断名で包括されますが、超音波スケーリングだけで簡単に良くなる
歯周炎もあれば、手を尽くしても進行が止まりにくい重症のものもあります。これはバイオ
フィルムの病原性に大きく関係しています。病原性の高いレッドコンプレックスが存在し、その
菌数が多いほどバイオフィルムの病原性は高くなり、このような歯周炎は重症化しやすく治療が
難しい場合もあります。
2) バイオフィルムの病原性に応じたブラッシング指導
患者のバイオフィルムの病原性によってメインテナンス(歯周管理)の質と頻度は異なります。
プラークの量が多いから歯周病再発リスクが高いわけではありません。バイオフィルムの病原性
が低い患者は、歯磨きが上手く出来ていなくても歯周病の急速進行や再発の可能性は低いでしょ
う。この場合、定期的なプロフェッショナルケアで不十分なセルフケアを補えます。しかし、
バイオフィルムの病原性が高い患者はわずかな磨き残しでも大きな因子になります。このような
患者には歯間ブラシやフロスも駆使し、PCRを低くすることを目的とした丁寧なブラッシング
指導が最初から必要です。バイオフィルムの病原性を判定(あるいは推測)し、歯周炎を見分ける
ことによって、患者さんごとのオーダーメイドの歯周治療が可能となります。 ブラッシング指導
は決して楽ではありません。患者にも術者にとってもエコなブラッシング指導を!
4. 合点がいけば人は動く!
1) 生涯メインテナンス
歯周管理は患者の生涯にわたって健口を見守る口腔健康管理です。口腔健康管理実践のために
は、口腔内の危険因子だけではなく、歯周病の発症･進行に強い影響をもつ環境因子にも注意を
払いたいものです。生活習慣や歯科的知識･教養に加え、ストレスや歯磨き習慣についても患者
の日常を知り、必要ならその日常を変える心構えで、山あり谷ありの患者の人生に寄り添って
バイオフィルムと歯周組織の均衡状態を守る生涯メインテナンスが歯科衛生士の使命です。
※患者さんとの二人三脚には
･望んでいるものだけを(消極的アプローチ) →まず得るものをもたせて帰す
･親しくなろう(話を聞く、相手を知る、褒める、笑顔が大切)
･目先のゴールは低く(not修行、no頑張ろう) →前回より少しでも良くなっていたら褒める
･病状を納得させる説明力(科学的知識) →人が集中して聞くのは15秒ほど、簡潔に!
･結果を残せる技術(生物学的治療)
まとめ
今回の講演で、歯周病の感染は一生続き完治は無いと言われており、疾病が進まないよう口腔内の
均衡状態を保つためには歯科衛生士のメインテナンスや介入が重要だと改めて感じました。
バイオフィルムの病原性や、ポケットからの出血が歯周病に強く関係してくることなどをしっかりと
頭に入れてこれからのメインテナンスに活用していけたらと思いました。
衛生士 星島